خانه / بانک مقالات و مطالعات / کووید-19 در ایتالیا: روایتی از مسائل اخلاقی و درمان در خط مقدم اپیدمی

کووید-19 در ایتالیا: روایتی از مسائل اخلاقی و درمان در خط مقدم اپیدمی

نویسنده و مترجم: علی­ اکبر کوچک ­زاده، دانشجو، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

مقدمه

یکی از مسائل اخلاقی مهم در زمان همه گیری بیماری هایی مانند کووید-19، چگونگی تخصیص منابع و استفاده از دستگاه های حیاتی مانند ونتیلاتور است.  سیستم درمانی ایتالیا در حین مبارزه با کووید-19 مسائل اخلاقی تلخی را تجربه کرده است. زمانی که موجودی دستگاه ونتیلاتور از تعداد بیماران با وضعیت وخیم کمتر باشد، تصمیم گیری برای چگونگی تخصیص آن بسیار دشوار خواهد بود. آمادگی قبل از مواجهه، بهترین اقدام برای مدیریت کردن فجایع این چنینی است. امیدواریم با رعایت صحیح اصول پیشگیری، هیچ روزی در ایران شاهد این مشکلات نباشیم.

روایتی از ایتالیا

31 ام ژانویه 2020 بود که تست کروناویروس جدید دو توریست چینی در رم ایتالیا مثبت اعلام شد (1). سومین مورد اما یک هفته بعد شناسایی شد.  یک مرد ایتالیایی که از ووهان چین به ایتالیا بازگشته بود با علائم شدید تنفسی بستری شد (2). گروه بعدی مبتلایان در منطقه لمباردی، واقع در شمال ایتالیا، شناسایی شدند. طی دو روز 21 و 22 فوریه، ابتلای 76 نفر دیگر تایید شد (3و4).

دکتر لیزا رزنبام، پزشک و خبرنگار ژورنال NEJM، برایمان روایت می کند (5):

دکتر د. رییس بخش قلب یکی از بیمارستان های شمال ایتالیا، چند هفته پیش تب کرد. نگران بود که به کووید-19 مبتلا شده باشد. میخواست تست بدهد اما چون کیت تشخیصی به تعداد کافی موجود نبود، مجبور شد تا فروکش کردن تب در خانه بماند. شش روز طول کشید که برگردد سر کار. پنج روز بعد، دوباره، تب ملایم و سرفه به سراغ او آمد. بالاخره روز 10 ام مارچ، وقتی نیمی از ظرفیت تخت های بیمارستان محل کارش توسط بیماران مبتلا به کووید-19 اشغال شده بود، نتیجه تست او هم مثبت شد. هر روز 60 الی 90 نفر با علائم مشابه کووید-19 به اورژانس بیمارستان مراجعه می کردند. تا آنجا که ممکن بود بیماران با تنفس مصنوعی از بیماران مراقبت می شد. فرم شدید بیماری بسیار سریع بروز می کرد. مشکل آنجا بود که مشخص نبود کدام بیماران به فرم شدید بیماری وارد می شوند. دکتر د. یکی از پزشکانی بود که در شمال ایتالیا با او مصاحبه کردیم. او می گوید:«هیچ سرنخی برای پیش بینی وضعیت بیماران نداریم.» تصمیم گیری در شرایطی که خیلی چیزها قطعی نیست، کار دشواری است.

تعداد مبتلایان بسیار زیاد شده است. دیدن بیمارانی که به خاطر کمبود دستگاه ونتیلاتور می میرند ترسناک است. تصمیم گیری درباره اینکه کدام بیمار برای استفاده از دستگاه اولویت دارد، بسیار دشوار است. دکتر س.، یک پزشک مقیم جوان، مثالی برایمان زد:« دو بیمار با نارسایی تنفسی دارید، یکی 65 ساله و دیگری 85 ساله با یک بیماری همزمان دیگر. وقتی یک دستگاه ونتیلاتور داشته باشید مجبورید بیمار 65 ساله را اینتوبه کنید.» دکتر د. می گوید:« فاکتور های دیگری بجز سن هم در تصمیم گیری ما دخالت دارند؛ مانند تعداد بیماری های همزمان دیگر، شدت نارسایی تنفسی و احتمال زنده ماندن با اینتوبه شدن.»

من احساس می کنم هرچه قدر هم که دیگر فاکتور ها را در نظر می گیرند اما باز هم سن مهم ترین عامل است. برای مثال شنیدم که یک بیمار 80 ساله با وضعیت فیزیکی عالی و کمترین بیماری همزمان یا زمینه ای-  به خاطر کمبود دستگاه ونتیلاتور، با علائم نارسایی حاد تنفسی مرده است. پس در سیستم بهداشت درمان بسیار مجهز لمباردی، دستگاه ونتیلاتور به تعداد کافی برای همه بیماران وجود ندارد. دکتر ل. می گوید:« ممکن نیست استثنایی پیدا کنی. ما باید تصمیم بگیریم چه کسی باید بمیرد و چه کسی را باید زنده نگه داریم.»

وقتی با پزشکان درباره منطق این تصمیم گیریشان صحبت می کنم و از آنها میخواهم که درباره آن توضیح دهند، به طور واضحی احساس معذب بودن می کنند. سوالات من را بی پاسخ می گذاشتند یا فقط به نکات لازم برای پیشگیری اشاره می کردند. وقتی از دکتر س. درباره حداکثر سن بیماران برای استفاده از دستگاه ونتیلاتور پرسیدم جواب داد:« اینها حرف های خوبی نیست. تو با این سوالات مردم را میترسانی.»

 دکتر س. به شدت تنها بود و از این تصمیم گیری ها رنج میبرد. نیاز به یک شورای اخلاقی احساس می شد. کالج بیهوشی، احیا و مراقبت های ویژه ایتالیا (SIAARTI) در قالب یک شورای اخلاقی،  پیشنهاداتی برای حل این مسائل ارائه کرد. اگرچه عامل سن نمی بایست تنها فاکتور برای تخصیص منابع می بود، اما کمیته تایید کرد که بالاخره اعمال محدودیت سنی در پذیرش ICU نیاز خواهد شد. این راهنمای اخلاقی که توسط SIAARTI ارائه شده بود به شدت مورد انتقاد قرار گرفت.

روشن است که مسائل اخلاقی پیچیده ای مانند این مساله، یک پاسخ صحیح ندارند. در سال 2019 لی بیدسون و همکارانش در پاسخ به این مسئله مقاله ای با عنوان تعداد بسیار زیادی بیمار … چارچوبی برای تخصیص ونتیلاتور حین فاجعه منتشر کردند (6). از دیدگاه آنها سن نباید مهم ترین یا تنها معیار تخصیص منابع باشد. از دیدگاه آنها دو گروه باید بیشتر از دیگران مورد توجه قرار بگیرند: الف. بیمارانی که در کوتاه مدت بیشترین شانس زنده ماندن را دارند. ب. بیمارانی که در بلند مدت به خاطر نداشتن بیماری های همزمان بیشترین شانس زنده ماندن را دارند. به طور خلاصه شاید بهتر باشد کهStage of Life مدنظر قرار بگیرد.

مشکل آنجاست که آنقدر سناریو های اخلاقی پیچیده پیش می آید که فرقی نمی کند چارچوب اخلاقی چه باشد. وقتی وضعیت جسمی یک بیمار غیرقابل پیش بینی و پیش آگهی بیماری اش غیرقطعی باشد، چگونه می توان تصمیم گرفت؟ برای مثال، آیا شما ونتیلاتور را از کسی که وضعیت وخیمی دارد جدا می کنید و آن را به یک فردی که تازه دارد وارد نارسایی می شود می دهید؟ شما ترجیح می دهید یک فرد سالم 55 ساله را اینتوبه کنید اما یک مادر مبتلا به سرطان پستان با پیش آگهی نامشخص را بدون ونتیلاتور بگذارید؟ برای درنظر گرفتن این گونه موارد، بیدسون و همکارانش  اصولی را  مطرح کردند:

  • اولین و مهمترین اصل، جداسازی تیم تصمیم گیری از تیم بالینی است. وظیفه تصمیم گیری درباره تخصیص منابع به مسئول تریاژ محول شود. پزشکان و کادر مراقبت از بیمار نباید تحت فشار این تصمیم گیری قرار بگیرند. مسئول تریاژ به همراه یک تیم پشتیبانی متخصص در درمان های تنفسی و پرستاری، علاوه بر تصمیم گیری، باید با بیمار، خانواده او و تیم مراقبت از بیمار ارتباط برقرار کنند.
  • دومین اصل مانیتور کردن مداوم تصمیمات است. جهت جلوگیری از بی عدالتی های احتمالی، یک کمیته در سطح دانشگاهی یا کشوری این تصمیمات را به طور منظم مانیتور کند.
  • سومین اصل، به روز کردن الگوریتم تریاژ است. الگوریتم تریاژ باید به طور منظم همزمان با افزایش دانش ما درباره بیماری مرور و اصلاح شود. برای مثال، ما تصمیم گرفتیم که بیماران را بیشتر از 10 روز اینتوبه نکنیم. کمی بعد متوجه شدیم که این بیماران برای بهبود به 15 روز زمان نیاز دارند. پس ما باید الگوریتم تریاژمان را با این یافته جدید به روز کنیم.

منابع

همچنین ببینید

نگاهی برمقالات : بخش روماتولوژی – شماره سوم – اول تیر ماه

شماره سوم – نیمه اول تیر ماه 1399 مرکز مطالعات و توسعه آموزش علوم پزشکی …

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *